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A Abbott e o médico patologista clínico Nairo Sumita discutem os critérios a serem considerados

O exame de hemoglobina glicada, HbA1c ou A1C, tem sido um grande aliado na jornada do paciente diabético

Os dados do ano de 2021 apresentados pela International Diabetes Federation (IDF), na 10ª edição do IDF Diabetes Atlas, mostram que aproximadamente 537 milhões de adultos vivem com diabetes, o que significa que uma pessoa a cada 10 no mundo é acometida pela doença. Até 2045, esse número deve chegar a 783 milhões. O diabetes é um desafio de saúde pública global que causou 6,7 milhões de mortes e consumiu pelo menos US$ 966 bilhões em gastos da saúde.1,2

O Dia Mundial do Diabetes3 é um importante lembrete para voltar as atenções ao diagnóstico e controle da doença, que costuma ser silenciosa e subdiagnosticada, com 44,7% da população desconhecendo ser portadora. O exame de hemoglobina glicada, HbA1c ou A1C, tem sido um grande aliado nessa jornada do paciente diabético. Em 2010, a American Diabetes Association (ADA) validou a hemoglobina glicada para o diagnóstico do diabetes. Desde então, os médicos passaram a inseri-la na rotina de exames para controle do paciente diabético ou para rastreamento e diagnóstico.

O médico patologista clínico Nairo Sumita explica que o termo hemoglobina glicada se refere a um conjunto de substâncias formadas a partir de reações entre a hemoglobina A (HbA) e alguns açúcares. A fração mais importante é a HbA1c ou A1C onde a glicose se liga ao grupo amino terminal (resíduo de valina) da cadeia beta da HbA. A ligação entre a HbA e a glicose resulta de uma reação não enzimática definida como glicação. Por esta razão, obedecendo à nomenclatura química, o termo correto é hemoglobina glicada.

A A1C oferece vantagens ao refletir níveis glicêmicos dos últimos três a quatro meses previamente à coleta de sangue, apresentar menor variabilidade e a não necessidade de jejum para a coleta de sangue. Os exames de A1C devem ser realizados regularmente em todos os pacientes com diabetes, pelo menos duas vezes ao ano. Para os pacientes que se submeterem a alterações do esquema terapêutico ou que não estejam atingindo os objetivos recomendados com o tratamento vigente, os exames devem ser feitos quatro vezes por ano.

Os métodos para a dosagem da A1C

Dada a importância da A1C para o diagnóstico e controle do diabetes, os laboratórios clínicos, por sua vez, precisam incorporar o método de ensaio mais adequado para atender a essa demanda. Dr. Sumita, que também é Diretor do Serviço de Bioquímica Clínica da Divisão de Laboratório Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, e Consultor Médico em Bioquímica Clínica do Fleury Medicina e Saúde, comenta que a questão mais relevante em relação à metodologia a ser utilizada pelos laboratórios clínicos é que sejam certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). “Além disso, os laboratórios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficiência”, acrescenta.

O especialista explica que atualmente os métodos disponíveis para dosagem da A1C se baseiam em um dos seguintes fundamentos:

– Nas características da estrutura química: imunoensaio turbidimétrico, cromatografia de afinidade e método enzimático

– Na diferença na carga da molécula: cromatografia de troca iônica (HPLC) e eletroforese capilar

Os métodos enzimáticos ou os imunoensaios turbidimétricos têm a vantagem de serem adaptáveis à automação nos analisadores bioquímicos. Isso significa que os mesmos equipamentos podem dosar diferentes parâmetros, inclusive a A1C. “A vantagem dos métodos imunoturbidimétricos e enzimáticos para dosagem de A1C está na possibilidade de adaptá-los à automação em analisadores de química clínica, fato que propicia maior produtividade e rapidez no processamento das amostras. Já para o método do HPLC há necessidade da instalação de um equipamento específico e dedicado, além de uma produtividade pouco inferior em relação aos métodos totalmente automatizados ”, enfatiza o Dr. Nairo.

Ainda sob o ponto de vista operacional, mesmo os laboratórios de menor porte  que até então  enviavam amostras aos laboratórios de apoio para a dosagem de A1C tendem a realizar o ensaio em suas próprias instalações, em função do aumento da demanda pelo exame, pela facilidade na adaptação dos reagentes nos equipamentos analisadores bioquímicos e redução do custo por teste.

É importante ressaltar que todos os métodos estão sujeitos às interferências por fatores pré-analíticos e analíticos. “O método da cromatografia por troca iônica (HPLC) foi a metodologia mais comumente utilizada pelos trabalhos científicos clássicos que validaram a utilização da A1C no diagnóstico e acompanhamento do diabetes mellitus. No entanto, atualmente, todos os métodos comerciais, desde que certificados pelo NGSP, podem ser utilizados para a determinação da A1C e, inclusive, adotar os valores estabelecidos pela ADA para fins de meta terapêutica e também para o diagnóstico”.

A influência das variantes da hemoglobina nas metodologias para dosagem de A1C

Algumas condições clínicas e certos interferentes analíticos devem ser considerados quando o resultado da A1C não se correlacionar adequadamente à condição clínica do paciente. A dosagem da A1C em pacientes portadores de variantes da hemoglobina heterozigóticas (exemplos: hemoglobina S, C D, E etc.), ou naqueles com elevada concentração de hemoglobina F, pode resultar em valores falsamente elevados ou diminuídos, conforme a metodologia aplicada.

Importante ressaltar que as variantes da hemoglobina também apresentam processo de glicação semelhante à HbA. A quantificação da A1C não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada, em função da ausência de HbA. A suspeita da presença de uma variante da hemoglobina necessita ser rastreada e confirmada pelos métodos usuais para o estudo das hemoglobinopatias.

Os métodos baseados em HPLC e na eletroforese capilar podem identificar a presença de alguns tipos de variantes da hemoglobina. Nestas metodologias são desconsideradas as concentrações destas variantes no cálculo final da A1C. Lembrando que o resultado refere-se ao percentual da A1C em relação à hemoglobina total quando se utiliza a unidade de medida “%” para emissão de um laudo de A1C. Já os métodos que não detectam a presença das variantes da hemoglobina, consideram a concentração das variantes glicadas no cálculo final da A1C.

“Do ponto de vista técnico, para os pacientes que têm um perfil de hemoglobina normal, todos os métodos são comparáveis e semelhantes em termos de desempenho e não há dependência metodológica para se obter um resultado acurado que permita ao médico fazer diagnóstico e acompanhá-lo. Particularmente nos pacientes portadores de variantes da hemoglobina, pode haver diferença nos resultados de A1C frente às diferentes metodologias. E aí cabe ao laboratório chamar essa atenção”, salienta o Dr. Sumita.

Entre os indícios da existência de interferentes, em particular das variantes da hemoglobina, valores de A1C inferiores a 4% ou acima de 15% são suspeitos e devem ser investigados pelo laboratório. “Diante da suspeita de uma variante da hemoglobina é sempre oportuno um estudo do perfil da hemoglobina”, complementa.

De acordo com o especialista, a frequência de variantes da hemoglobina entre a população diabética está em torno de 2%. “Os métodos do HPLC e a eletroforese capilar não eliminam as interferências. Esses métodos as identificam e assim são desconsideradas do cálculo da A1C. Os métodos enzimáticos, cromatografia de afinidade utilizando derivados do ácido borônico e a imunoturbidimetria não detectam as variantes da hemoglobina, os quais acabam sendo consideradas como hemoglobinas glicadas verdadeiras e as insere no cálculo”. O Dr. Sumita também pontua que, independente das metodologias, é preciso considerar que cada ensaio pode ter desempenho e respostas diferentes frente às variantes da hemoglobina.

Os efeitos da presença das variantes da hemoglobina heterozigóticas e também da hemoglobina fetal elevada sobre os métodos comerciais disponíveis, podem ser consultados no site do NGSP: www.ngsp.org

ARCHITECT Clinical Chemistry HbA1c 

O ensaio ARCHITECT Clinical Chemistry HbA1c foi concebido para incluir fazer o diagnóstico e monitoramento da diabetes mellitus nos sistemas ARCHITECT c4000 e ARCHITECT c8000. O ensaio não sofre interferência significativa das variantes comuns da hemoglobina e é uma aplicação totalmente automatizada, para sangue total, sem etapas manuais antes do tratamento. Saiba mais clicando aqui.

Referências:

1. https://diabetesatlas.org/ Acesso em 06/12/2021.

2. https://www.idf.org/.

3. https://www.paho.org/pt/campanhas/dia-mundial-da-diabetes-2021.

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Tags:

Abbott, diabetes, Hemoglobina Glicada

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