Por Cristina Sanches
As doenças autoimunes são um tipo de desordem imunológica em que o organismo não reconhece os antígenos dos tecidos ou substâncias do próprio organismo e os ataca. Exemplos desse tipo de doença são o lúpus, a esclerose múltipla e a psoríase, entre outras.
Sua origem pode estar relacionada a fatores externos (ambientais), além de predisposição genética, alterações nos níveis hormonais e desequilíbrio das células do sistema imunológico. Examinar pacientes para possíveis doenças autoimunes é difícil porque nenhum exame laboratorial estabelece tal diagnóstico. Normalmente, são necessários vários testes para ajudar tanto no diagnóstico quanto no manejo dos pacientes, além de ajudar a fornecer um prognóstico, ou indicar a gravidade do envolvimento ou danos aos órgãos.
“O diagnóstico específico de doenças autoimunes pode ser desafiador devido à diversidade de sintomas e à inexistência de testes laboratoriais específicos para muitas dessas condições. No entanto, os laboratórios desempenham um papel crucial no processo de diagnóstico, fornecendo informações valiosas que, quando combinadas com dados clínicos e outros exames, ajudam os médicos a avaliar e entender melhor a condição do paciente. Vários grupos de exames laboratoriais podem ser utilizados para auxiliar neste diagnóstico”, explica Cristóvão Mangueira, membro do Conselho Fiscal da Sociedade Brasileira de Patologia Clínica/Medicina Laboratorial (SBPC/ML).
Testes realizados para diagnóstico de doenças autoimunes
Segundo Fabiano de Almeida Brito, assessor médico do Hermes Pardini/Grupo Fleury, a maioria dos testes utilizados no diagnóstico das doenças autoimunes são imunoensaios para a detecção de autoanticorpos. “O tipo de amostra biológica mais frequentemente utilizado para a pesquisa de autoanticorpos é o sangue. Em situações específicas, como na suspeita de serosite (derrame pleural, derrame pericárdico) secundária a doenças reumáticas autoimunes sistêmicas – DRAIS (esclerose sistêmica, lúpus), a pesquisa de autoanticorpos (FAN) pode ser realizada em líquidos corporais. Nos pacientes com suspeita de encefalites autoimunes, a pesquisa de autoanticorpos (anticorpos contra antígenos de superfície neuronal) deve ser realizada tanto no sangue quanto no líquor.”
Brito explica que existem ensaios específicos para a detecção das doenças autoimunes, mas o tipo de ensaio e a estratégia utilizada para o diagnóstico vai variar de acordo com a doença autoimune que está sendo investigada. “Por exemplo, para algumas doenças autoimunes, a pesquisa de autoanticorpos deve ser realizada com o emprego de dois ensaios de métodos diferentes, seja sequencialmente ou simultaneamente. Já para outras doenças, apenas um imunoensaio para a detecção de um autoanticorpo específico é necessário para o diagnóstico.”
Os principais testes utilizados incluem, conforme cita Mangueira:
– Anticorpos Antinucleares ou Fator Antinuclear (ANA, FAN): verifica a presença de anticorpos dirigidos contra antígenos do núcleo das células. Resultados positivos podem indicar uma variedade de doenças autoimunes, como lúpus.
– Anti-dsDNA: é usado para detectar anticorpos específicos contra o DNA de dupla hélice. Em geral, é um teste que, quando positivo, é altamente indicativo de lúpus.
– Anticorpos Antifosfolípide ou Anticardiolipina (APL): detecta anticorpos dirigidos contra os fosfolipídios das membranas celulares ou seus cofatores; são marcadores diagnósticos da síndrome do anticorpo antifosfolípide, uma condição autoimune que aumenta o risco de eventos trombóticos.
– Fator Reumatoide (FR): detecta anticorpos dirigidos contra outras imunoglobulinas e podem estar associados à artrite reumatoide e a outras doenças autoimunes sistêmicas, como a síndrome de Sjögren.
– Anticorpos Anti-CCP (anti-peptídeo cíclico citrulinado): é um teste específico para o diagnóstico de artrite reumatoide.
– Anticorpos Anti-Tireoide (anti-TPO e anti-Tg): testes que detectam anticorpos dirigidos contra a glândula tireoide, sendo úteis no diagnóstico das doenças autoimunes da tireoide, como a tireoidite de Hashimoto.
– Dosagens de frações do complemento: pode ser usado para avaliar a atividade de algumas doenças autoimunes, como o lúpus e algumas glomerulonefrites autoimunes.
– Anticorpos Antimúsculo Liso (SMA): utilizado para o diagnóstico de doenças autoimunes que afetam o fígado, como a hepatite autoimune.
Além desses, podem ser realizados exames de imagem, como ressonância magnética e tomografia computadorizada, para avaliar danos aos órgãos afetados. Quando apropriado, a realização de biópsias de tecidos afetados pode oferecer informações mais diretas sobre a natureza da condição.
Mangueira explica ainda que monitorar níveis específicos de marcadores no sangue ao longo do tempo pode ajudar a avaliar a progressão da doença e a eficácia do tratamento, incluindo monitoramento de função hepática, função renal e outros marcadores bioquímicos.
Além disso, a colaboração estreita entre laboratórios clínicos e médicos que atendem diretamente os pacientes é essencial. “Os resultados dos testes devem ser interpretados em conjunto com informações clínicas, histórico médico do paciente e outros exames. É importante ressaltar que o diagnóstico de doenças autoimunes muitas vezes é um processo complexo e multidisciplinar. O papel do laboratório é fornecer dados precisos e confiáveis que, quando combinados com outras informações clínicas, ajudam os médicos a entender a condição do paciente e tomar decisões sobre tratamento e manejo da doença”, diz ele.
Papel dos exames no rastreamento das doenças autoimunes
Thais de Camargo, supervisora de IFI no DB – Diagnósticos do Brasil, destaca que existem várias evidências de que os autoanticorpos frequentemente precedem a eclosão clínica das doenças autoimunes. O teste FAN pode preceder o aparecimento clínico do lúpus em até nove anos. “É extremamente válido considerar que a presença de um achado clinicamente inconsistente de ANA-HEp-2 positivo é de que o paciente poderá vir a desenvolver uma doença autoimune nos próximos anos. No entanto, alguns indivíduos podem seguir décadas com autoanticorpos circulantes sem desenvolver qualquer sinal de enfermidade autoimune”, diz ela.
Outro exame que pode se manifestar antes da doença é o Anti-DNA (dupla hélice) ou nativo, quando um resultado reagente pode aparecer até cinco anos antes de um resultado positivo para lúpus. “Mesmo sem uma suspeita clínica da doença, o resultado do dsDNA deve ser considerado, independentemente do resultado imediato do FAN, pois temos esse gap até o aparecimento do primeiro resultado reagente para a análise de Hep-2.”
Porém, ressalta Brito, de uma forma geral, a prevalência das doenças autoimunes na população geral é baixa, e nenhum autoanticorpo possui valor preditivo positivo absoluto para o desenvolvimento de uma doença autoimune específica, tampouco há tratamentos disponíveis que previnam o desenvolvimento dessas doenças. Consequentemente, não há indicação para a testagem de autoanticorpos em indivíduos assintomáticos para fins de rastreamento de doença autoimune.
“Uma exceção a essa recomendação são os pacientes que apresentam risco aumentado de desenvolver doença de Crohn. Crianças e adolescentes parentes de primeiro grau de pacientes com DC, portadores de diabetes mellitus do tipo I, doenças autoimunes da tireoide e do fígado, síndrome de Down, síndrome de Turner e deficiência de IgA, têm indicação de realizar a pesquisa de anticorpos anti-TTG IgA ou anti-TTG/antiendomísio/antigliadina deaminada IgG se deficiente de IgA, para o rastreamento da doença, mesmo que assintomáticos.”
Cuidados na realização dos exames
Exames para diagnóstico de doenças autoimunes não são simples e necessitam de profissionais especializados e experientes, bem como de tecnologias específicas.
Thais comenta que, para a realização destes testes, é feita a coleta de uma amostra de soro sem a adição de azida ou de outros conservantes, pois isso pode interferir negativamente nos resultados.
“As amostras de soro com contaminação microbiana, que sofreram tratamento térmico, ou as amostras que contêm partículas visíveis, não devem ser utilizadas. Após a coleta, o soro deve ser separado do coágulo. Recomendam-se as seguintes condições para a conservação de amostras: o soro pode ser conservado à temperatura ambiente até 24 horas e pode ser conservado a 2-8°C até sete dias. Se o teste não for concluído nesse prazo ou quando for necessário transporte do soro, o material deve ser congelado a -20°C ou temperatura inferior. As amostras podem ser congeladas e descongeladas até três vezes e devem ser bem agitadas depois de descongelarem e antes de serem testadas.”
Resultados falsos-negativos ou falsos-positivos
Nenhum exame laboratorial possui 100% de sensibilidade e especificidade, o que significa que resultados falsos-positivos e falsos-negativos sempre poderão ocorrer. “Esse fenômeno é ainda mais frequente com os imunoensaios de forma geral, e com os imunoensaios utilizados para a detecção de autoanticorpos, em particular, quando comparados aos testes de bioquímica. Essa maior propensão de falsos resultados se deve às interações entre a natureza da resposta autoimune humoral, caracterizada pela produção de vários anticorpos de isotipos, especificidade antigênica e afinidade de maturação diferente, não só no mesmo indivíduo como principalmente entre diferentes indivíduos, e a ausência de padronização da maioria dos ensaios para detecção de autoanticorpos”, destaca Brito.
Thais comenta que os resultados liberados através dos ensaios de imunofluorescência na pesquisa de autoanticorpos anticélula (FAN), na maioria dos pacientes, não apresenta alterações que podem vir a manifestar resultados falsos-negativos ou falsos-positivos devido à especificidade do conjugado IgG, o que elimina estes resultados fisiológicos.
“Entretanto, podem manifestar em alguns pacientes reações falsas-negativas com antiSS-A/Ro isolado, anti-Jo-1, anti-P ribossomal em baixos títulos de anticorpos ou presença de imunocomplexos. Para a detecção de doença celíaca devido à deficiência de IgA, que ocorre em 3% dos pacientes, pode causar resultados falsos-negativos, já que a sorologia é baseada em anticorpos IgA. Outra causa de exames falsos-negativos é a restrição de glúten na dieta, por isso, a investigação diagnóstica deve ser realizada na vigência de dieta com glúten, além disto, pode haver reatividade cruzada devido a anticorpos dos grupos sanguíneos anti-A e anti-B, porque a mucosa do esôfago pode conter algumas substâncias desses grupos.”
Como minimizar os riscos?
Brito destaca algumas estratégias para minimizar a ocorrência de resultados falsos-positivos e falsos-negativos nos imunoensaios:
– Solicitar o exame apenas quando a probabilidade pré-teste de doença autoimune for de moderada a alta. Com raras exceções, a presença de autoanticorpos, isoladamente, não é diagnóstica de doença autoimune.
– Em relação aos imunoensaios de fase sólida, atenção especial deve ser dada à concentração do autoanticorpo específico. Resultados reagentes baixos, próximos ao valor de corte do kit, muitas vezes representam falso-positivo. Repetir o exame no kit de outro fabricante ou em kit de método diferente para confirmação do resultado inicial é recomendado, especialmente nos casos de incerteza diagnóstica e baixa probabilidade pré-teste da doença.
– No caso dos imunoensaios para detecção dos autoanticorpos específicos para DRAIS, o resultado do FAN HEp-2 pode ajudar a interpretar se o resultado pode ser falso-positivo.
– No caso dos autoanticorpos para diagnóstico das encefalites autoimunes e síndromes neurológicas paraneoplásicas, a interpretação dos resultados dos exames TBA e dos testes confirmatórios, e do sangue e líquor, deve ser realizada em conjunto.
– Resultados falsos-negativos também podem ocorrer tanto nos ensaios de triagem quanto nos imunoensaios de fase sólida. Um forte grau de suspeita diagnóstica de doença autoimune é necessário para direcionar a conduta mais apropriada em cada situação. O exame FAN HEp-2 é altamente sensível para a detecção de autoanticorpos específicos associados a DRAIS. Entretanto, raramente o resultado do FAN pode ser não reagente, mesmo que o autoanticorpo específico seja detectado no imunoensaio de fase sólida. Essa situação pode ocorrer com os anticorpos anti-SSA/Ro, anti-P ribossomal e anti-tRNA sintetases (anti-Jo-1 e outros). Se há suspeita de lúpus, doença de Sjogren e miopatias autoimunes, esses autoanticorpos devem ser solicitados pelo médico mesmo que o resultado do FAN HEp-2 seja não reagente.
“Vale destacar que, em algumas doenças autoimunes, a pesquisa de autoanticorpos será negativa, por uma característica intrínseca da doença, e não por falha dos testes diagnósticos. Isso acontece, possivelmente, porque esses pacientes produzem autoanticorpos que ainda não foram identificados e, consequentemente, não podem ser detectados pelos testes atuais, ou porque a resposta autoimune é predominantemente celular. Cerca de 30% dos pacientes com doença de Sjogren, 40% a 50% dos pacientes com miopatias autoimunes, 20% a 30% dos pacientes com artrite reumatoide e alguns pacientes com encefalite autoimune são soronegativos”, ressalta Brito.
O que fazer quando várias doenças têm um mesmo marcador
“Nesse caso, o diagnóstico deve ser realizado com base na avaliação dos sinais e sintomas, buscando-se manifestações clínicas que sejam mais características de uma determinada doença autoimune, assim como na avaliação de exames laboratoriais adicionais, sejam para detecção de outros autoanticorpos ou não (hemograma, provas de fase aguda, função hepática e renal, exame de urina rotina, dosagem do complemento, estudos do líquor etc.), e de imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética). Mesmo que algumas doenças autoimunes tenham um marcador sorológico comum, na maioria das vezes a combinação dos sinais e sintomas com os resultados dos demais exames complementares é suficiente para se realizar um diagnóstico específico”, explica Brito.
Avanços no diagnóstico das doenças autoimunes
Mangueira, da SBPC/ML, diz que os laboratórios clínicos têm evoluído tecnologicamente ao longo dos anos e que esta evolução impactou também os laboratórios de autoimunidade. Tecnologias como quimioluminescência, imunofluorimetria, testes imunológicos multiplex e métodos cinéticos podem hoje ser utilizadas na detecção de autoanticorpos com mais segurança e melhor performance analítica.
“Vários graus de automação laboratorial também foram incorporados ao laboratório de autoimunidade, diminuindo o tempo de realização destes exames e diminuindo também o risco de erros humanos. Algoritmos de inteligência artificial podem também ser utilizados para interpretação de imagens de imunofluorescência, auxiliando na identificação de vários autoanticorpos.”
Para Thais, um grande avanço para o diagnóstico foi a substituição da pesquisa de células LE pelo teste de imunofluorescência indireta (IFI), onde, além de direcionar a um quadro de lúpus, passou a indicar a possível presença de outros autoanticorpos em pacientes com suspeita de algumas outras doenças autoimunes, o que não era possível com a pesquisa de células LE restrita a informações aplicadas apenas à suspeita de lúpus.
Brito cita ainda o desenvolvimento dos CBA (Cell Based Assays), um método com alta sensibilidade e especificidade, cuja maior aplicação atual é no campo do diagnóstico das doenças neurológicas autoimunes, e os immunoblots, que permitem a detecção simultânea de autoanticorpos contra diferentes antígenos.
Importância dos exames laboratoriais para o prognóstico e seguimento dos pacientes
Mangueira diz que vários marcadores laboratoriais se associam ao prognóstico de pacientes com doenças autoimunes, bem como podem ser usados no seguimento da doença e na avaliação da resposta ao tratamento. “Um exemplo é a utilização dos testes de anticorpos anti-dsDNA e anti-nucleossomo para o seguimento e ajuste do tratamento da nefrite lúpica.”
Brito complementa, citando o caso da esclerose sistêmica, onde os anticorpos anti-Scl-70 estão associados à presença de doença intersticial pulmonar, e nos pacientes com acometimento cutâneo difuso, são marcadores de pior prognóstico e menor sobrevida.
Outros autoanticorpos são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de câncer. “Pacientes com esclerose sistêmica e anticorpos anti-RNA polimerase III têm risco quatro a sete vezes maior de desenvolver câncer entre seis meses a cinco anos após o início da doença. Os anticorpos anti-TFI1γ e anti-NXP2 são considerados fatores de alto risco para câncer associado às miopatias sistêmicas autoimunes e, quando presentes em associação com outro fator de risco, devem ser submetidos a uma investigação mais rigorosa para a detecção de câncer até três anos após o diagnóstico.”
Desafios
Na opinião de Mangueira, apesar das evoluções nos últimos anos, os exames para diagnóstico de doenças autoimunes ainda são pouco conhecidos pela classe médica, que frequentemente se confunde na interpretação dos resultados e tem dúvidas sobre quais exames solicitar após um teste de triagem, como o FAN, vir positivo.
“O principal desafio está em disseminar este conhecimento e tornar as consultorias especializadas acessíveis aos médicos, evitando gastos com solicitações de exames desnecessários e evitando também o retardo diagnóstico, que pode levar a sérias complicações para o paciente”, diz ele.
“A solicitação indiscriminada de qualquer exame, sem considerar a probabilidade pré-teste da doença, pode produzir muitos resultados falso-positivos, que por sua vez podem levar à solicitação desnecessária de exames complementares adicionais, a diagnósticos incorretos e ao uso de medicamentos com efeitos colaterais importantes”, complementa Brito.
Ele destaca ainda que, do ponto de vista diagnóstico, um dos grandes desafios é a harmonização dos testes autoimunes. “A heterogeneidade metodológica entre os testes diagnósticos resulta em diferentes sensibilidades e especificidades diagnósticas, com potencial de gerar resultados conflitantes para um mesmo paciente que realiza o exame em laboratórios diferentes.”
